Es kann überraschend sein, dass ein so leistungsfähiges und hochentwickeltes Organ wie das Gehirn auch über ein Leitungssystem verfügt. Und, wie bei der Hausinstallation, kann die Abflussseite des Systems verklebt werden. Aber die Symptome sind anders. Wenn der Abfluss eines Hauses wieder läuft, nun… ich werde nicht hingehen. Wenn das Drainagesystem des Gehirns sich verstopft, kann der Besitzer des Gehirns verwirrt, inkontinent im Urin und unsicher an den Füßen werden.
Das fragliche Leitungssystem ist dasjenige, das den Liquor produziert und abführt. Normaler Liquor sieht aus wie Wasser aus dem Wasserhahn, wird aber aus dem Blutstrom im Gewebe des Aderhautgeflechts in drei der vier Innenkammern des Gehirns erzeugt – dem rechten und linken „Seitenventrikel“ und dem „vierten“ Mittellinien-Ventrikel, nicht aber im dazwischen liegenden „dritten“ Mittellinien-Ventrikel. Der Liquor sickert durch Kanäle von einem Ventrikel zum anderen und tritt schliesslich durch Öffnungen an der Basis des Gehirns aus, um die äusseren Oberflächen des Gehirns und des Rückenmarks zu baden, bevor er wieder in den Blutkreislauf aufgenommen wird. Diese Reabsorption erfolgt in speziellen Sammelknoten in den das Gehirn umgebenden Membranen. Das gesamte Liquorvolumen von etwa 150 Milliliter oder fünf Unzen (etwa so viel wie ein Glas Wein) wird viermal täglich produziert und resorbiert, so dass die Flüssigkeit ständig umgeschlagen wird.
Aber Blockaden auf dem Weg dorthin können den normalen Fluss des Liquors stören. Wenn zum Beispiel der Durchgang zwischen dem dritten und vierten Ventrikel verengt oder mit Schlamm verstopft wird, kehrt das Liquor in den Seiten- und dritten Ventrikel zurück. Diese Ventrikel reagieren auf den erhöhten Druck, indem sie sich physisch erweitern oder vergrößern. In diesem Fall könnte eine CT- oder MRT-Untersuchung den Ort der Blockade aufdecken, indem sie eine Ausdehnung der beiden lateralen und des einzelnen dritten Ventrikels zeigt, aber einen normal grossen vierten Ventrikel. Ein weiteres Beispiel für eine Blockade und ihre Folgen ist die Verstopfung der Sammelknoten, die für die Liquorresorption in den darüberliegenden Membranen (Hirnhäute) des Gehirns verantwortlich sind. In diesem Fall befinden sich alle vier Ventrikel stromaufwärts der Blockade, und alle vier Ventrikel dehnen sich aus. Auch dies ist auf Hirnscans sichtbar.
Beide Fälle sind Beispiele für einen Hydrozephalus oder Wasser im Gehirn. Im ersten Fall handelt es sich um einen „inneren“ oder Hochdruck-Hydrozephalus. Der zweite wird als „äußerer“ oder Normaldruck-Hydrozephalus (NPH) bezeichnet. Bei NPH ist der Druck die meiste Zeit unerklärlich normal, aber der Begriff ist etwas irreführend, da längere Aufzeichnungen mit Druckmonitoren intermittierende Perioden mit erhöhtem Druck zeigen.
Hydrozephalus der einen oder anderen Art tritt besonders an den beiden Extremen des Lebenszyklus auf – in den sehr jungen und sehr alten Jahren – kann aber in jedem Alter auftreten. Im Säuglingsalter kann der Hydrozephalus durch fehlgebildetes Hirngewebe verursacht werden. Im Gegensatz dazu wurden Erwachsene mit Hydrozephalus in der Regel mit normaler Hirnanatomie geboren, erwarben aber eine Blockade aufgrund eines Tumors, einer Verletzung, einer Blutung oder einer Infektion. Viele Fälle von Hydrozephalus bei Erwachsenen treten jedoch ohne eine Vorgeschichte dieser Vorerkrankungen auf.
CT- und MRT-Scans sind empfindliche Instrumente zum Nachweis eines Hydrocephalus, insbesondere wenn er auffällig genug ist, um nicht mit einer Ventrikelvergrößerung aufgrund des allmählichen Verlusts von umgebendem Hirngewebe durch den Alterungsprozess verwechselt zu werden. Die Hauptbehandlung des Hydrozephalus besteht darin, dass der Chirurg einen Schlauch (Shunt) in einen der geschwollenen Seitenventrikel einführt und einen alternativen Weg für den Abfluss des verstopften Liquors bietet. Sobald die Shuntausrüstung angebracht ist, sitzt ein etwa knopfgroßes Gerät außerhalb des im Schädel angebrachten Lochs (aber innerhalb der Kopfhaut) und leitet den überschüssigen Liquor durch einen weiteren Schlauch entweder in eine Halsvene oder in die Bauchhöhle (Peritoneum) um. So kann der Patient entweder einen „VJ“- oder einen „VP“-Shunt erhalten, wobei die Buchstaben die Positionen der beiden Enden des Shunts bezeichnen.
Der Erfolg oder Misserfolg des Shunts hängt nicht nur von den Fähigkeiten des Chirurgen ab, sondern auch von der Auswahl der geeigneten Patienten. Manchmal taucht der Hydrozephalus unerwartet auf einem Scan auf, wenn die Ärzte nach etwas ganz anderem suchen. Obwohl ein solcher unerwarteter Befund die Ärzte immer zum Überdenken des Falls veranlassen sollte, ist der Punkt, dass ein Hydrozephalus nicht immer Probleme verursacht. Manchmal liegt der Hydrozephalus schon seit Jahren vor und das Gehirn hat sich symptomfrei darauf eingestellt. Dies ist ein Beispiel für einen Fall, der nicht geshuntet werden sollte, obwohl es immer noch angebracht wäre, den Patienten und seine Scans in den folgenden Monaten und Jahren zu überwachen.
Wer sollte also einen Shunt erhalten? Die Antwort lautet kurz gesagt: Menschen, für die der Nutzen der Operation die Risiken übersteigt. Sie zu identifizieren ist jedoch der schwierige Teil. Und die Aufgabe wird noch dadurch erschwert, dass es keine randomisierten, kontrollierten Studien gibt, in denen eine Gruppe von Patienten, die sich in Behandlung befinden, mit einer gleichwertigen Gruppe von Patienten verglichen wird, die nicht behandelt werden. Obwohl ähnliche Überlegungen für Erwachsene gelten, bei denen man annimmt, dass sie einen inneren (Hochdruck-)Hydrozephalus haben, werde ich den Entscheidungsbaum so auslegen, wie er für den äußeren (Normaldruck-)Hydrozephalus gilt. Veröffentlichte Beobachtungen deuten darauf hin, dass Shunts am ehesten bei NPH-Patienten helfen, die folgende Merkmale aufweisen:
- starke Vergrößerung aller vier Ventrikel
- eine vollständige „Triade“ von Symptomen, einschließlich Verwirrung, Harninkontinenz und verändertes Gehen
- schlechtes Gehen als erstes der drei Symptome
- zeitweilige Besserung der Symptome nach Drainage von 50-60 Milliliter Liquor durch Lumbalpunktion (Spinalpunktion)
Die älteren Patienten mit dem höchsten Risiko für UNSERE KLEINEN BRÜDER UND SCHWESTERN haben auch ein erhöhtes Risiko für andere Krankheiten, und der Rangierbetrieb hilft nicht bei Symptomen, die durch andere Ursachen hervorgerufen werden. Verwirrung kann zum Beispiel durch Alzheimer und Schlaganfälle hervorgerufen werden. Harninkontinenz kann bei Männern durch eine Prostataerkrankung und bei Frauen durch ein erschlafftes Beckengewebe verursacht werden. Das Gehen kann durch Arthritis, Knochenbrüche, Sehschwäche, Innenohrerkrankungen, Parkinson und viele andere nicht miteinander zusammenhängende Prozesse gestört werden.
Eine besonders gefürchtete Komplikation ist eine Blutung in den Raum außerhalb des Gehirns, ein so genanntes subdurales Hämatom. Ältere Patienten haben auch eher andere Erkrankungen, die die Sicherheit einer Operation gefährden könnten, wie z.B. eine koronare Herzkrankheit oder ein Emphysem.
Fälle, in denen der erwartete Nutzen der Operation viel größer ist als die Risiken oder in denen die Risiken viel größer sind als der erwartete Nutzen, sind leicht zu entscheiden. Aber viele andere Fälle befinden sich in der Grauzone, in der sich Nutzen und Risiken gleichmäßiger verteilen und die Chancen, mit einer Operation Schaden anzurichten, die Chancen, Gutes zu tun, nahezu zunichte machen.