Bis weit ins 18. Jahrhundert hinein waren die einzigen Arten von Geisteskrankheiten – damals kollektiv als „Delirium“ oder „Manie“ bekannt – Depressionen (Melancholie), Psychosen und Wahnvorstellungen. Jahrhunderts prägte der französische Psychiater Pinel den Ausdruck „manie sans delire“ (Wahnsinn ohne Wahnvorstellungen). Er beschrieb Patienten, denen es an Impulskontrolle fehlte, die oft wütend wurden, wenn sie frustriert waren, und die zu Gewaltausbrüchen neigten. Er stellte fest, dass solche Patienten keinen Wahnvorstellungen unterlagen. Er bezog sich natürlich auf Psychopathen (Personen mit der antisozialen Persönlichkeitsstörung). Auf der anderen Seite des Ozeans, in den Vereinigten Staaten, machte Benjamin Rush ähnliche Beobachtungen.
Im Jahr 1835 veröffentlichte der Brite J. C. Pritchard, der als leitender Arzt an der Krankenstation in Bristol (Krankenhaus) arbeitete, ein bahnbrechendes Werk mit dem Titel „Treatise on Insanity and Other Disorders of the Mind“. Er schlug seinerseits den Neologismus „moralischer Wahnsinn“ vor.
Um ihn zu zitieren, bestand der moralische Wahnsinn aus „einer morbiden Perversion der natürlichen Gefühle, Zuneigungen, Neigungen, Temperament, Gewohnheiten, moralischen Dispositionen und natürlichen Impulse ohne bemerkenswerte Störung oder Mängel des Intellekts oder der Wissens- und Denkfähigkeiten und insbesondere ohne wahnsinnige Wahnvorstellungen oder Halluzinationen“ (S. 6).
Anschließend ging er sehr detailliert auf die psychopathische (antisoziale) Persönlichkeit ein:
„(A) Die Neigung zum Diebstahl ist manchmal ein Merkmal des moralischen Wahnsinns und manchmal ist sie dessen führendes, wenn nicht einziges Merkmal“ (S. 6). (p. 27). „(E)Zentriertheit des Verhaltens, singuläre und absurde Gewohnheiten, die Neigung, die gemeinsamen Handlungen des Lebens auf eine andere Art und Weise auszuführen als gewöhnlich praktiziert, ist ein Merkmal vieler Fälle von moralischem Wahnsinn, aber man kann kaum sagen, dass sie einen ausreichenden Beweis für seine Existenz liefern.“ (S. 27). (p. 23).
„Wenn jedoch solche Phänomene in Verbindung mit einem launischen und unnachgiebigen Temperament mit einem Verfall der sozialen Zuneigung, einer Abneigung gegen die nächsten Verwandten und Freunde, die man früher geliebt hat – kurz gesagt, mit einer Veränderung des moralischen Charakters des Individuums beobachtet werden, wird der Fall erträglich gut ausgeprägt“. (p. 23)
Aber die Unterscheidung zwischen Persönlichkeits-, affektiven und Stimmungsstörungen war immer noch nicht klar.
Pritchard hat sie weiter verwischt:
„(A) Ein beträchtlicher Anteil der auffälligsten Fälle von moralischem Wahnsinn sind solche, bei denen eine Tendenz zu Trübsinn oder Trauer vorherrscht … (A) ein Zustand der Trübsinnigkeit oder melancholischen Depression weicht gelegentlich … dem entgegengesetzten Zustand der übernatürlichen Erregung“. (S. 18-19)
Ein weiteres halbes Jahrhundert sollte vergehen, bis ein Klassifikationssystem auftauchte, das Differentialdiagnosen von psychischen Erkrankungen ohne Wahnvorstellungen (später als Persönlichkeitsstörungen bekannt), affektive Störungen, Schizophrenie und depressive Erkrankungen bot. Dennoch war der Begriff „moralische Unzurechnungsfähigkeit“ weit verbreitet.
Henry Maudsley wandte ihn 1885 auf einen Patienten an, den er als „moralischen Wahnsinn“ bezeichnete:
„(Da er) keine Fähigkeit zu wahren moralischen Gefühlen hat – alle seine Impulse und Wünsche, denen er unkontrolliert nachgibt, sind egoistisch, sein Verhalten scheint von unmoralischen Motiven bestimmt zu sein, die geschätzt und befolgt werden, ohne dass ein offensichtlicher Wunsch besteht, ihnen zu widerstehen. („Verantwortung bei psychischen Erkrankungen“, S. 171).
Aber Maudsley gehörte bereits zu einer Generation von Ärzten, die sich zunehmend unbehaglich mit der vagen und wertenden Prägung „moralischer Wahnsinn“ fühlte und versuchte, sie durch etwas Wissenschaftlicheres zu ersetzen.
Maudsley kritisierte den zweideutigen Begriff „moralischer Wahnsinn“ scharf:
„(Es ist) eine Form der geistigen Entfremdung, die so sehr nach Laster oder Verbrechen aussieht, dass viele Menschen sie als eine unbegründete medizinische Erfindung ansehen (S. 170).
In seinem 1891 erschienenen Buch „Die Psychopatischen Minderwertigkeiter“ versuchte der deutsche Arzt J. L. A. Koch, die Situation zu verbessern, indem er den Ausdruck „psychopathische Minderwertigkeit“ vorschlug. Er beschränkte seine Diagnose auf Menschen, die nicht zurückgeblieben oder psychisch krank sind, aber dennoch ein starres Muster von Fehlverhalten und Funktionsstörungen während ihres zunehmend gestörten Lebens aufweisen. In späteren Ausgaben ersetzte er „Minderwertigkeit“ durch „Persönlichkeit“, um nicht wertend zu klingen. Daher die „psychopathische Persönlichkeit“.
Zwanzig Jahre später fand die Diagnose Eingang in die 8. Ausgabe von E. Kraepelins bahnbrechendem „Lehrbuch der Psychiatrie“ („Klinische Psychiatrie: ein Lehrbuch für Studenten und Ärzte“). Zu dieser Zeit verdiente es ein ganzes langes Kapitel, in dem Kraepelin sechs weitere Arten von gestörten Persönlichkeiten vorschlug: erregbar, instabil, exzentrisch, Lügner, Betrüger und streitsüchtig.
Dennoch lag der Schwerpunkt auf unsozialem Verhalten. Wenn das eigene Verhalten Unannehmlichkeiten oder Leiden verursacht oder sogar nur jemanden verärgert oder die Normen der Gesellschaft zur Schau stellt, kann man als „psychopathisch“ diagnostiziert werden.
In seinen einflussreichen Büchern „Die psychopathische Persönlichkeit“ (9. Auflage, 1950) und „Klinische Psychopathologie“ (1959) versuchte ein anderer deutscher Psychiater, K. Schneider, die Diagnose auf Menschen auszudehnen, die sich selbst und anderen Schaden zufügen und Unannehmlichkeiten bereiten. Patienten, die depressiv, sozial ängstlich, übermäßig schüchtern und unsicher sind, wurden von ihm alle als „Psychopathen“ (mit einem anderen Wort: anormal) angesehen.
Diese Erweiterung der Definition von Psychopathie stellte die frühere Arbeit des schottischen Psychiaters Sir David Henderson direkt in Frage. Im Jahr 1939 veröffentlichte Henderson „Psychopathic States“, ein Buch, das sofort zu einem Klassiker werden sollte. Darin postulierte er, dass Psychopathen, wenn auch nicht geistig subnormal, Menschen sind, die:
„(T)h während ihres ganzen Lebens oder von einem vergleichsweise frühen Alter an Verhaltensstörungen antisozialer oder asozialer Art aufweisen, die in der Regel von wiederkehrenden episodischen Formen sind, die sich in vielen Fällen als schwer durch Methoden der sozialen, strafrechtlichen und medizinischen Versorgung zu beeinflussen erwiesen haben oder für die wir keine angemessene Vorsorge oder Heilungsmaßnahme haben.
Aber Henderson ging noch viel weiter und ging über die damals in ganz Europa vorherrschende enge Sichtweise der Psychopathie (die deutsche Schule) hinaus.
In seinem Werk (1939) beschrieb Henderson drei Arten von Psychopathen. Aggressive Psychopathen waren gewalttätig, selbstmordgefährdet und anfällig für Drogenmissbrauch. Passive und unangemessene Psychopathen waren überempfindlich, instabil und hypochondrisch. Sie waren auch introvertiert (schizoid) und pathologische Lügner. Kreative Psychopathen waren allesamt dysfunktionale Menschen, denen es gelang, berühmt oder berüchtigt zu werden.
Zwanzig Jahre später, im Mental Health Act for England and Wales von 1959, wurde die „psychopathische Störung“ in Abschnitt 4(4) so definiert:
„(A) eine anhaltende Störung oder Behinderung des Geistes (mit oder ohne subnormale Intelligenz), die zu einem abnormal aggressiven oder ernsthaft unverantwortlichen Verhalten des Patienten führt und eine medizinische Behandlung erfordert oder anfällig ist“.
Diese Definition kehrte zum minimalistischen und zyklischen (tautologischen) Ansatz zurück: Abnormales Verhalten ist dasjenige, das anderen Schaden, Leid oder Unbehagen verursacht. Ein solches Verhalten ist ipso facto aggressiv oder unverantwortlich. Darüber hinaus wurde es versäumt, offensichtlich abnormes Verhalten, das keine medizinische Behandlung erfordert oder für eine solche nicht empfänglich ist, anzugehen und sogar auszuschließen.
So kam es, dass „psychopathische Persönlichkeit“ sowohl „anormal“ als auch „antisozial“ bedeutete. Diese Verwirrung hält bis heute an. Die wissenschaftliche Debatte tobt immer noch zwischen denjenigen, die, wie der Kanadier Robert Hare, den Psychopathen vom Patienten mit bloßer antisozialer Persönlichkeitsstörung unterscheiden, und denjenigen (der Orthodoxie), die Zweideutigkeit vermeiden wollen, indem sie nur den letzteren Begriff verwenden.
Darüber hinaus führten diese nebulösen Konstrukte zu einer Komorbidität. Bei den Patienten wurden häufig multiple und sich weitgehend überschneidende Persönlichkeitsstörungen, Merkmale und Stile diagnostiziert. Bereits 1950 schrieb Schneider:
„Jeder Kliniker wäre sehr verlegen, wenn er gebeten würde, die Psychopathen (d.h. abnorme Persönlichkeiten), denen er in einem Jahr begegnet ist, in geeignete Typen einzuteilen.
Heute stützen sich die meisten Praktiker entweder auf das Diagnostische und Statistische Handbuch (DSM), jetzt in seiner vierten, überarbeiteten Fassung, oder auf die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD), jetzt in der zehnten Auflage.
Die beiden Bände sind sich in einigen Punkten nicht einig, stimmen aber im Großen und Ganzen miteinander überein.