Bei einem so weitreichenden Problem wie der traumatischen Hirnverletzung sollte man meinen, dass die verschiedenen Formen, die es annehmen kann, allgemein bekannt und verstanden sind. In meiner Praxis der gemeindebasierten Neurologie ist dies jedoch nicht der Fall. Patienten und ihre Familien sind selten mit den Konzepten der Hirnkontusion und der Gehirnerschütterung vertraut, und ein häufiger Irrtum ist die Annahme, dass sie im Grunde genommen gleich sind, außer dass eine Kontusion eine schwerere Form der Gehirnerschütterung ist.
Bevor wir die Unterschiede zwischen diesen beiden Begriffen untersuchen, wollen wir zunächst einmal anerkennen, dass sie sich ähneln:
– Beide sind auf ein Kopftrauma zurückzuführen.
– Beide sind gemeinsam.
– Beide sind schwerwiegend.
Aber da enden die Ähnlichkeiten. Die Unterschiede zwischen Hirnprellungen und Gehirnerschütterungen lassen sich auf zwei grundlegende Konzepte reduzieren:
– Prellungen sind lokalisiert, während Gehirnerschütterungen weit verbreitet sind.
– Prellungen sind makroskopisch, während Gehirnerschütterungen mikroskopisch sind.
Um diese Konzepte genauer zu beschreiben, müssen wir die Anatomie des Gehirns, die Physiologie des Gehirns und die Bildgebungstechnologien des Gehirns diskutieren.
Eine Prellung ist ein Bluterguss. Jeder hat sich schon einmal eine Prellung zugefügt, zum Beispiel als er mit dem Unterarm gegen einen harten Gegenstand geschlagen hat. Dies führte zu Blutungen innerhalb oder unter der Haut. In den Tagen nach der Verletzung verfärbte sich die Haut violett und vielleicht auch in einer Reihe anderer Farben, da die Reparaturmechanismen des Körpers die roten Blutkörperchen, die aus den verletzten Blutgefäßen ausgetreten waren, zersetzten und absorbierten.
Dasselbe kann auch mit dem Gehirn geschehen, nur dass die Blutergüsse nicht an einer Stelle liegen, die das Auge sehen kann. Mit Hilfe der bildgebenden Technik können die Prellungen (Quetschungen) jedoch sichtbar gemacht werden. In enger Annäherung können Computertomographie- (CT) und Magnetresonanz-Scans (MR) eine Detailgenauigkeit „sehen“, die dem entspricht, was das bloße Auge sehen kann, außer dass die Informationen wie Brotscheiben, die scheibchenweise dargestellt werden, dargestellt werden. „Makroskopisch“ bedeutet, dass das bloße Auge die Quetschungen (mit Hilfe eines Scanners) sehen kann. Wenn ein ähnlicher Vorgang auf „mikroskopischer“ Ebene stattfindet, ist er für das Auge (und den Scanner) zu klein, um gesehen zu werden.
CT-Scans sind bei der Beurteilung von Patienten mit akutem Hirntrauma nützlicher als MR-Scans, weil schwerkranke Patienten während der CT-Untersuchung besser überwacht werden können und weil frische Blutungen deutlicher zu erkennen sind. Auf den von CT-Scannern erstellten Bildern erscheint frisches Blut intensiv weiß, während normales Hirngewebe grau erscheint.
Obwohl es mehrere Prellungen geben kann, treten sie an einzelnen Stellen auf. Das ist es, was „lokalisiert“ bedeutet. Eine Hirnprellung ist also sowohl makroskopisch als auch lokalisiert. Ein häufiges Muster von Kontusionen ist „Coup-Contrecoup“. Wenn ein beweglicher Kopf abrupt gestoppt wird (wie es bei einem Sturz beim Aufprall auf den Boden geschieht), schlägt das dem Aufprallpunkt nächstgelegene Gehirn gegen die Innenfläche des harten Schädels und erzeugt eine Quetschung. Das ist die „Coup“-Verletzung. Aber dann gibt es entweder ein Zurückprallen des Gehirns im Schädel oder ein plötzlich erzeugtes Vakuum, das eine zweite „Contrecoup“-Prellung am gegenüberliegenden Pol des Gehirns erzeugt.
Prellungen können in so großer Zahl auftreten, dass sie auf CT-Scans ein „Salz-und-Pfeffer“-Erscheinungsbild erzeugen. Benachbarte Quetschungen können auch durch weiteres Auslaufen von Blut zusammenwachsen und größere Blutablagerungen erzeugen. Wenn eine Blutansammlung groß genug wird, um den Rest des Gehirns zu komprimieren und zu verformen, muss sie möglicherweise chirurgisch entfernt werden.
Es ist wichtig zu erkennen, dass die Verletzung des Hirngewebes nicht auf die Verletzung durch Blutungen beschränkt ist. Derselbe physische Schlag, der die Blutgefässe unterbricht, kann auch die Gehirnzellen direkt schädigen.
Nun wollen wir diese Befunde mit dem vergleichen, was bei einer Gehirnerschütterung auftritt. Bei einer reinen Gehirnerschütterung gibt es keine makroskopische, lokalisierte Blutansammlung. Jede auftretende Blutung ist so groß, dass sie vom Auge nicht erkannt wird (mit Hilfe des Scanners). Bei einer Gehirnerschütterung gibt es eine diffuse, weit verbreitete, homogene Beeinträchtigung des Hirngewebes, aber nichts, was sich auf einem Scan als makroskopische, lokalisierte Anomalie zeigt.
Tatsächlich ist es vielleicht nicht fair, zu unterstellen, dass selbst ein Mikroskop die bei einer Gehirnerschütterung auftretenden Veränderungen sehen könnte. Obwohl es bei schweren Gehirnerschütterungen zu einem physischen Einschnappen von zwei Axonen kommen kann (die langen Fortsätze, die die Gehirnzellen zur Kommunikation miteinander verwenden), stört eine Gehirnerschütterung die Physiologie (Funktion) der Gehirnzellen mehr als ihre Anatomie (Struktur). Das heißt, das Trauma macht eine große Anzahl von Gehirnzellen krank, ohne sie tatsächlich abzutöten. Während sie krank sind, erbringen die Gehirnzellen eine zu geringe Leistung. Infolgedessen kann das Opfer einer Gehirnerschütterung das Bewusstsein verlieren oder verwirrt werden. Da Emotionen auch durch Interaktionen zwischen den Gehirnzellen erzeugt werden, kann der erschütterte Patient als Folge der Verletzung Tränenflüssigkeit, Reizbarkeit oder andere Verhaltensänderungen zeigen.
Während eine Person mit einer traumatischen Hirnverletzung eine Prellung ohne Gehirnerschütterung oder eine Gehirnerschütterung ohne Prellung erfahren kann, schließt das eine das andere nicht aus, und es ist üblich, dass beide zusammen auftreten. Während sich also Gehirnquetschungen und Gehirnerschütterungen voneinander unterscheiden, kann ein Opfer eines Schädel-Hirn-Traumas das Pech haben, beides zu haben.