Um epidurale und subdurale Hämatome – zwei schwerwiegende Folgen von Kopfverletzungen – zu verstehen, müssen wir die grundlegende Anatomie des Gehirns und seine Bedeckungen kennen. Stellen Sie sich einen bösen Zimmermann mit einem elektrischen Bohrer vor, der in das Gehirn einer Person bohren will. Auf welche Schichten würde der Bohrer auf seinem Weg von der Außenseite des Kopfes zum Zielort stoßen?
Der Bohrer würde die Haut und dann den Schädel (Hirnschale) durchbohren, bevor er eine Reihe von drei Membranen, die die Hirnhaut bilden, durchdringt. Die drei Membranen sind der Reihe nach die Dura mater (lateinisch für „zähe Mutter“), die Arachnoide-Mater (spinnwebende Mutter) und die Pia mater (zarte Mutter) und schließlich das Gehirn selbst.
Epidurale und subdurale Hämatome ähneln sich insofern, als es sich um Massen von geronnenem Blut (Hämatome) handelt, die durch ein Kopftrauma verursacht und außerhalb des Gehirns, aber innerhalb des Schädels abgelagert wurden. Sie unterscheiden sich jedoch in ihrer Lage in Bezug auf die Dura mater. Ein epidurales Hämatom liegt ausserhalb (über) der Dura mater, während ein subdurales Hämatom innerhalb (unter) der Dura mater und ausserhalb der Arachnoidea mater liegt. Daher sind die Positionen der beiden Hämatomarten in ihren Namen kodiert – „epi“ ist griechisch für „auf“ und „sub“ ist lateinisch für „unter“. Eine dritte Art von Hämatomen, die durch Kopfverletzungen verursacht werden, sind traumatische intrazerebrale Blutungen. Diese treten innerhalb des Hirngewebes selbst auf und sind nicht weniger schwerwiegend als jene außerhalb des Gehirns, sind aber nicht Gegenstand des vorliegenden Aufsatzes.
Epidurale und subdurale Hämatome entstehen durch Risse verschiedener Blutgefässe. Epiduralhämatome werden gewöhnlich durch Blutungen aus einer Arterie verursacht, die die als mittlere Hirnhautarterie bezeichnete Meningealarterie ernährt, während subdurale Hämatome gewöhnlich auf Blutungen aus Venen zurückzuführen sind, die Blut von der Hirnoberfläche abführen.
Ein weiterer Unterschied zwischen epiduralen und subduralen Hämatomen ist, wie sie auf Computertomographien (CT) aussehen. Wenn die Blutung erst kürzlich aufgetreten ist, zeigen sich beide als intensiv helle Objekte auf dem Scan, aber die Formen der Blutgerinnsel sind unterschiedlich. Bei epiduralen Hämatomen ist das Blut in seiner Ausbreitung stärker eingeschränkt, weil es stärker nach außen drängen muss, um sich in dem engen Raum zwischen der Schädelinnenfläche und der Außenfläche der Dura mater zu bewegen. Im Gegensatz dazu kann sich die Blutung, die subdurale Hämatome erzeugt, in dem lockereren Raum unter der Dura mater freier ausbreiten und verläuft typischerweise von der Vorderseite des Kopfes nach hinten.
Ein Problem, das auf beide Arten von Hämatomen zutrifft, ist, dass sie Platz – manchmal sehr viel – innerhalb der Hirnschale einnehmen, wo es nicht viel zusätzlichen Platz gibt. Wenn sie sich ausdehnen, komprimieren sie das Hirngewebe neben ihnen und erhöhen zusätzlich den Druck im Schädel, der den Rest des Gehirns schädigen kann. Darüber hinaus ist das Hämatom nicht unbedingt das einzige Problem, das durch die Kopfverletzung verursacht wird. Auch der Schlag auf den Kopf, der die Blutung verursacht hat, kann das Hirngewebe direkt schädigen.
Wer bekommt ein Epiduralhämatom? Sie treten normalerweise bei Menschen mit offensichtlichen und erheblichen Schlägen auf den Kopf auf, wie z.B. bei einem Autounfall. In einer Studie waren sie bei 10% der kopfgeschädigten Patienten, die im Koma auf der Notaufnahme ankamen, vorhanden, aber sie können auch bei bewussten Patienten gesehen werden. Epiduralhämatome treten in der Regel in Verbindung mit Schädelfrakturen auf, und dies ist kein Zufall, da das gerissene Blutgefäß oft unter der Fraktur liegt. Das Vorhandensein eines epiduralen Hämatoms bedeutet einen hochgefährlichen Zustand. Zwischen 5 und 43% der Betroffenen sterben daran. Eine Notfalloperation zur Entfernung des Gerinnsels ist die übliche Behandlung.
Bei subduralen Hämatomen ist es sinnvoll, sie in akute und chronische Varianten zu unterteilen, wobei „akut“ bedeutet, dass das Hämatom neu ist, und „chronisch“ bedeutet, dass es seit mindestens drei Wochen vorhanden ist. (Das Hämatom kann auch eine „subakute“ Phase durchlaufen, d.h. es liegt bereits seit 3 Tagen bis 3 Wochen vor). Wenn ein akutes subdurales Hämatom chronisch geworden ist, ist es eine dicke Flüssigkeit anstelle eines festen Blutgerinnsels und erscheint auch auf CT-Scans dunkler.
Akute subdurale Hämatome treten gewöhnlich bei Menschen mit offensichtlichen und signifikanten Schlägen auf den Kopf auf. In einer Studie waren sie bei 24% der Patienten vorhanden, die im Koma auf der Notfallstation ankamen, können aber auch bei nicht-komatösen Patienten auftreten. Akute subdurale Hämatome sind mit einer Todesrate zwischen 30 und 90% verbunden, wobei typischerweise 60% genannt werden. Eine Notfalloperation ist die übliche Behandlung, obwohl Studien gezeigt haben, dass aufmerksame Patienten mit kleinen subduralen Hämatomen auch ohne Operation auskommen können, wenn sie genau auf Anzeichen einer Verschlechterung überwacht werden.
Auch Säuglinge sind anfällig für akute subdurale Hämatome. Neurochirurgen an der Medizinischen Universität Kaohsiung in Taiwan haben die Unterlagen von 21 Kindern im Alter von 6 Tagen bis 12 Monaten mit akuten subduralen Hämatomen überprüft. In dieser Fallserie war das „Shaken-Baby-Syndrom“ die häufigste Ursache. Acht der Säuglinge wurden sofort operiert, bei weiteren 11 war eine verzögerte Operation erforderlich. Während es den meisten Kindern gut ging, starb ein Baby und weitere 7 erlitten durch ihre Verletzungen mittlere bis schwere Behinderungen.
Chronische subdurale Hämatome treten häufig bei Patienten über 60 Jahre auf, bei denen die Kopfverletzungen, die sie verursachten, zum Zeitpunkt ihres Auftretens vielleicht trivial erschienen oder sogar vergessen worden waren. Ältere Menschen sind besonders anfällig, da ihr Gehirn verkümmert (geschrumpft) ist und die die Hirnoberfläche drainierenden Venen gedehnt und zerbrechlich sind, was leicht durch Schläge mit dem Blick zerstört werden kann. Das Risiko eines subduralen Hämatoms steigt noch weiter an, wenn die Person viel stürzt, viel Alkohol trinkt oder blutverdünnende Medikamente einnimmt.
Subduralhämatome können sich progressiv ausbreiten und Symptome wie Kopfschmerzen, undeutliches Sprechen, Verwirrung, Lethargie, Unsicherheit oder sogar einen Anfall verursachen. Eine Operation zur Entfernung des Hämatoms und zur Blutstillung ist die typische Behandlung, und 93 bis 97% der Patienten überleben bis 30 Tage nach der Operation. Die meisten erlangen ihr Funktionsniveau vor der Verletzung wieder. Leichtere Fälle von chronischen subduralen Hämatomen können ohne Operation überwacht werden.